「遠隔医療＝オンライン診療」じゃない！？　現状と今後の課題とは？

新型コロナウイルスの影響により、オンライン診療が厚生労働省でも進められています。

ただ、例えば顔色1つとっても、照明で顔色が違ってくることも考えられますよね。

今回は、「オンライン診療の現状と課題」について紹介します。

そもそも「オンライン診療」ってなに？

厚生労働省：オンライン診療の適切な実施に関する指針（平成30年3月：令和元年一部改訂）において、このように定義されています。

オンライン診療

遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して、患者の診察及び診断を行い診断結果の伝達や処方等の診療行為を、リアルタイムにより行う行為。

とあります。

具体的には・・・

・高血圧患者の血圧コントロールの確認
・離島の患者を骨折疑いと診断し、ギプス固定などの処置の説明等を実施

など、こういったことが実施されます。

ちなみに、遠隔医療というのは、「情報通信機器を活用した健康増進・医療に関する行為」のことを言います。

ただし、「遠隔医療＝オンライン診療」ではありません。

例えば、オンライン診療は診断等の医学的判断を含むため、当然、医師にしかできません。

そして、この「診断等の医学的判断を含む」という行為の1つに「オンライン受診勧奨（かんしょう）」というものがあります。

オンライン受診勧奨？

遠隔医療のうち、医師－患者間において、情報通信機器を通して患者の診察を行い、医療機関への受診勧奨をリアルタイムにより行う行為であり、患者からの症状の訴えや、問診などの心身の状態の情報収集に基づき、疑われる疾患等を判断して、疾患名を列挙し受診すべき適切な診療科を選択するなど、患者個人の心身の状態に応じた必要な最低限の医学的判断を伴う受診勧奨。

例えば、特定健診や健康診断などは、医師の管理下で検査医の採取や検査がおこなわれ、その結果から受検者の健康状態を評価する等の診断や指導が実施されるため、医療機関で実施されます。

ところが、検体測定室での検査では受検者が検体を採取し、測定結果について受検者自身が判断することになります。

→医師の診断を伴わない簡易な検査の結果のみをもって受検者は、「自分は健康だ！」と思い込む危険があるため、受診を進める「受診勧奨」が実施されている。

つまり、受診勧奨では「診察」はおこなわれますが、「診断」はおこなわれないため処方などもできません。

具体的には・・・

• 医師が患者に対し詳しく問診を行い、医師が患者個人の心身の状態に応じた医学的な判断を行ったうえで、適切な診療科への受診勧奨を実施

→例えば、発疹に対し問診を行い、「あなたはこの発疹の形状や色ですと蕁麻疹が疑われるので、皮膚科を受診してください」と勧奨するなど。

さらに言えば、遠隔医療を必ずしも医師が実施するとは限りません。

遠隔健康医療相談

医師が実施する場合

遠隔医療のうち、医師－相談者間において、情報通信機器を活用して得られた情報のやりとりを行い、患者個人の心身の状態に応じた必要な医学的助言を行う行為。相談者の個別的な状態を踏まえた診断など具体的判断は伴わないもの。

医師以外が実施する場合

遠隔医療のうち、医師又は医師以外の者－相談者間において、情報通信機器を活用して得られた情報のやりとりを行うが、一般的な医学的な情報の提供や、一般的な受診勧奨に留まり、相談者の個別的な状態を踏まえた疾患のり患可能性の提示・診断等の医学的判断を伴わない行為。

つまり、一般的な情報提供に限られます。

具体的には・・・

・子ども医療電話相談事業（#8000 事業）：応答マニュアルに沿って小児科医師・看護師等が電話により相談対応
・相談者個別の状態に応じた医師の判断を伴わない、医療に関する一般的な情報提供や受診勧奨（「発疹がある場合は皮膚科を受診してください」と勧奨する等）
・労働安全衛生法に基づき産業医が行う業務（面接指導、保健指導、健康相談等）
・教員が学校医に複数生徒が嘔吐した場合の一般的対処方法を相談

など、こういったことが実施されます。

このように、そもそも「遠隔医療＝オンライン診療」ではなく、さらに言えば医師に見てもらえるからといって、必ずしも「診断」や「処方」があるとは限りません。

これまでも勘違いによるトラブルはありましたが、これからはオンラインでも進められていくことになるため、今後はさらに混同しないように注意が必要です。

例えば、会社の委託産業医に「診断書を書いて！」と言ってもそれはできません。なぜなら、委託産業医は「診察ではなく面談（面接）しかできない」ためです。

→企業内に診療所があったり、大企業の「専属産業医」の場合は可能。

さて、診察や相談などの基本的なおさらいはこれぐらいにして、本題の「オンライン診療の現状」について見ていきましょう。

オンライン診療を受けるには？

厚生労働省では、このような情報提供がなされています。

①診療内容の確認→電話やオンライン診療を実施しているか確認。

②事前予約

③診療　→本人確認のために個人情報を伝えてから、症状を伝える。

④診療後　→薬が処方され、薬の配送を希望する場合は薬を出してもらう最寄りの薬局を医療機関に伝えた上で、診察後、薬局に連絡する。

電話やオンラインによる服薬指導を受けられ、その後、薬が配送されます。（薬局に来訪してから服薬指導を受ける場合もある）

つまり、私達は受診しようとしている医療機関がオンライン診療をしているかどうかを確認し、実施していれば「手持ちのスマホなどから実施できる」ということです。

＊ただし、クレジットカード決済が必要だったり、専用のアプリ（curon:クロンなど）が必要な場合があったりと、オンライン診療を開始するまでに手間が必要になります。

それでは、オンライン診療の課題にはどういった物があるのでしょうか？

オンライン診療の課題とは？

高価な設備は必要ありません。

ですが、当たり前ですがそもそもオンライン診療を受けようと思えば、ネット環境やパソコン・スマホなどが必要になります。

①そもそも多くの高齢者には操作が難しい！

ＮＴＴ株式会社　モバイル社会研究所が実施した調査結果（2019年6月12日発表）では、「70代のスマホ普及率は5割を突破」とあります。

ですが、逆に言えば半分近くの70代はスマホを使っていないことになります。

さらに言えば、男女とも15歳～50歳未満のスマホの普及率は90％を越えていますが、それ以降の普及率は年代が上がるにつれて下降していきます。

つまり、80代・90代ではそもそもスマホをもっていない人達がさらに多いことになります。

かといって、パソコンの操作はさらに難しいでしょう。（国会答弁で、ある議員が記録媒体である「USBが分からない」など、話題になっていましたよね・・・）

残念ながら、高齢者（特に75歳以上の後期高齢者）と若者との間の情報リテラシーは雲泥の差ができている（スマホやパソコンを使ったことがあるかどうかというレベル）と考えたほうが自然かもしれません。

＊後期高齢者（75歳以上）の医療費増加がすでに知られていますが、オンライン診療は最も医療を必要としている年代が、残念ながら利用できるものにはなっていない。

→高齢者でも簡単に操作できることが、今後の課題の1つと言えるでしょう。

②オンライン診療の責任は？

オンライン診療により、医師が行なう診療行為の責任は、原則として当該の医師にあります。

ですが、そもそも正確な診療は対面することで初めてできることもありますよね。

例えば、オンライン診療では画面に映っている部分しか診察することができませんし、その画面越しの照明次第では顔色すら違って見えるかもしれません。

つまり、「疾病の見落とし」や「誤診」が心配されています。このように、オンライン診療は医師にとってもリスクが高まることが懸念されています。

→初診は、原則として直接の対面が基本となっている。

③子どもとの関わりが影響する！？

例えば、小児科でもすでにオンライン診療が実施されている病院がありますが、子どもはじっとしていないためどこまで適切な診察ができるかは不透明です。

逆に、親がオンライン診療を受けている間に、子どもが家の中でイタズラをすれば親は診察に集中することができないでしょう。

これまでなら、子どもと一緒に診療所などへ診察に行けば、看護師さんが子どもを見てくれたりすることもありましたが、オンラインでは何があっても全て親が対処しないといけません。

→そもそも、通信環境が悪ければ画像が止まったり、音声が途切れたりといったことが起こるかもしれない。

＊通信環境に関しては、自粛中に例えばオンラインで会議などが開催できる「zoom」のやり取りのなかで経験した人も多いのではないでしょうか。

④頻繁に検査が必要な場合

例えば、糖尿病や心臓疾患がある人の中には状態が安定していない患者さんもいらっしゃいます。ですが、オンラインでは採血やレントゲンなどの検査ができません。

こういった、様々な課題がオンライン診療にはあります。

他にも、オンライン診療には様々な課題がありますが、クレジットカード1つとっても高いハードルになっています。

特に若者の間では、pay払いなど様々な電子マネー決済サービスが実施されているため、誰もが気軽に審査なしに使える電子マネーを使う人が増えています。

最後に

2018年4月にオンライン診療が解禁（診療報酬にオンライン診療が新設）され、2年以上が経ちましたが医療機関側にも患者側にも大きな進展はありませんでした。

このことは、コロナ禍で直接来院した患者さんが多数いたことで、院内感染が発生したことなどから如実に表れましたよね。

少なくとも、私達の意識の中で「体調が悪い時はオンライン診療」という選択肢は、なかったのではないでしょうか？

そのため、「病院の入口が分けられる」・「発熱外来の設置」など、医療機関でも患者さんが来院することが前提の対応がなされてきました。

→「発熱外来」については、こちらの記事で紹介しています。

https://kinkishiga.com/kosodatetyuuihou/byoukikanren/medical-tent.html

第二波に備えて、オンライン診療が進められていますが、本当の課題が浮き彫りになるのはこれからだと言えるでしょう。

ですが、オンライン診療は感染症対策にはなくてはならない仕組みです。そして、災害時などの緊急事態の時でも使える仕組みです。

新型コロナウイルスを契機に、私達の日常が大きく変わろうとしているのかもしれません。